保険制度

まず、最初に理解しなければいけないことは日本の医療保険制度と米国のそれではまったく違う制度ということです。 日本では日本国民でさえあれば何らかの保険に属していますが、米国では自分から民間の保険に入らなければいけないということです。 実際問題、米国の約3割の人は保険に加入していないのが現状です。

それでは制度がどう違うのか見てみましょう。水色のタグ項目をクリックすると、国別の保険制度の説明が出て来ます。

日本型公的保険

雇用者保険
会社に属している従業員およびその家族の保険 保険料は収入に対して保険料率が決められている
国民保険
雇用者保険に属していない人およびその家族の保険。
雇用者保険、国民保険とも医療にかかったときの自己負担率はそれぞれ一定であり、その他の給付条件なども充実しており被保険者に対して手厚い保護がある

米国型民間保険

公的医療保険
シニア医療保険/Medicare ― 65歳以上の高齢者や身体障害者を対象とした保険で、パートAとパートBがある
パートA:病院用
パートB:医師用
Medi-Cal / Medicaid ― 低所得者及びその家族のため国が補助している保険
民間医療保険
各民間保険会社がいろいろな種類の保険を発行、会社もしくは個人でその保険を年間契約する。
公的医療保険の自己負担は定額であるが、民間保険は保険の種類、プランによりまちまちである
出来高払い保険 (Indemnity Plan)
日本の公的保険に似ており、どこへでも好きな医師や病院に行け、自己負担率も決められ使い勝手のよい保険であるが保険料率はかなり高い
管理型保険 (Managed Care)
- HMO (Health Maintenance Organization)
HMOは会員制健康医療制度で、連邦政府により1973年成立のHMO法で認知された後、政府の資金援助策などの後押しもあり成長を続けている。 加入会員が一定額の掛け金 (Co-pay) だけで、指定医師を核とした医療グループ (IPA) 内の予防医療や外来医療を最大限を利用できる。 電話によるカウンセリングなどで無駄な治療を省きながら、広範囲なサービスを毎月の保険料の範囲内で提供する
- PPO (Preferred Provider Organization)
PPOはImdemnityプランと同じくどこへでも行ける保険であるが、その中にネットワーク (グループ) という概念を盛り込んだものである。 すなわち、ネットワーク内の医師のところへ行けば自己負担率がネットワーク外の医師に行くよりも安くなるという出来高払い制度である。 しかしPPOには、ディダクタブル (免責**ある一定の金額に達するまではすべて自己負担) が発生するため自己負担額はHMOに比べ高くなる
- POS (Point Of Services)
HMOと PPOを合体させたプラン。現在は大きい企業しかこのプランを起用していないですが、どちらのシステムも使えます。PPOネットワークの医療機関を使用することで個人負担も少なくなる。さらにHMOのネットワークを使うと個人負担がもっと少額になる
***IPA (Independent Practice Association)
HMO、POSに加入したメンバーに医療サービスを提供する独立医師をグループとして管理している組織。IPAは保険会社に変わり提供する医療への審査、 交渉、保険金の支払い等を行う